Eu, __________________________________________________________________________

RG nº ______________________ CPF nº ______________________ Fone:____-____________

declaro sob as penas da lei, que resido no endereço a seguir:

Endereço______________________________________________________________________

_________________________________________________________________Nº __________

Bairro:_______________________ Cidade:_____________________ CEP: __________-______,

conforme cópia anexa.

       Isto posto, estando ciente das implicações legais que podem advir de falsa declaração ao poder

público, isento este Órgão de qualquer responsabilidade pelo procedimento.

 

       (Local / Data)_________________, _______ de _________________ de ________.

__________________________________________________
Proprietário/Comprador

 

OBS: Válido somente com o reconhecimento da assinatura do Proprietário/Comprador.